HÉRNIA NA VIRILHA OU INGUINAL

Protrusão anormal de um órgão (intestino delgado, intestino grosso, omento, bexiga,…) através do canal inguinal presente na virilha, que comunica a cavidade abdominal ao escroto ou saco.
Os homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres, pois possuem um canal inguinal mais largo.

Tipos de hérnia inguinal

Hérnia inguinal indireta

O saco herniário inguinal indireto passa através do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo, por fim para a bolsa escrotal. Decorre de um defeito congênito e tende a manifestar-se em idade mais jovem

  • Tipo de hérnia mais comum independente do sexo.
  • São mais graves pois possuem maior risco de estrangulamento em comparação com as hérnias inguinais diretas.
  • O reparo cirúrgico é um pouco mais trabalhoso e demorado, pois exige dissecção ou separação do saco herniário das estruturas presentes no cordão espermático (artéria testicular, veias, nervos e ducto deferente) que por vezes encontra-se bastante, fibroso, colado ou aderido.
  • Possui maior risco de complicações tais como lesão de nervos e hematomas.

Hérnia inguinal direta:

O saco herniário faz protusão para fora e para adiante passando por fora do anel inguinal interno (projetando no canal inguinal), podendo também alcançar o escroto. São adquiridas pelo enfraquecimento e/ou ruptura da membrana (fáscia transversal ) que forma a parede posterior do canal inguinal. É provocada principalmente pelo esforço físico excessivo, sendo mais comum após os 50 anos de idade.

  • A distinção entre hérnia inguinal direta e indireta é apenas didática e de pouca importância, pois o tratamento cirúrgico desses tipos de hérnia é semelhante.
  • A prevalência das hérnias aumenta com a idade, particularmente para as hérnias inguinal, umbilical e femoral.
  • A probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização também aumentam com o envelhecimento.
  • O estrangulamento, a complicação mais grave e mais comum da hérnia, ocorre em apenas 1% a 3% das hérnias inguinais e é mais comum nos extremos da vida.
  • As hérnias femorais são as que possuem a maior taxa de estrangulamento(15% a 20%) de todas as hérnias.

Fatores de risco para o surgimento das hérnias inguinais - Toda situação que provoque aumento da pressão intra abdominal ou enfraquecimento da parede abdominal

  • Constipação intestinal, pois provocam esforço para evacuação intestinal.
  • Sintomas prostáticos obstrutivos, pois provocam esforço para urinar.
  • Ascite que é o acúmulo de líquido na cavidade abdominal.
  • Tabagismo
  • Envelhecimento
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica

Sintomas/sinais das hérnias inguinais:

Saliência ou caroço na virilha é o principal achado diagnóstico, ou queixa do paciente.

A maioria dos pacientes terá dor de pequena intensidade ou um vago desconforto na virilha associado a posição de pé, ou esforço físico, mas 1/3 não terá nenhum sintoma.

Dor intensa, contínua e associado a náuseas sugere a presença de encarceramento ou estrangulamento.

Algumas vezes, os pacientes podem ter a sensação de parestesias (formigamentos) relacionadas com compressão ou irritação dos nervos inguinais pela hérnia.

Diagnóstico das hernias inguinais:

Exame físico é fundamental para o diagnóstico e o paciente deve ser examinado na posição deitada e de pé.

O achado diagnóstico mais comum e característico é a presença de saliência ou caroço na virilha na posição de pé que desaparece na posição deitada.

Exame de imagem:

USG da região inguinal é o exame de maior acurácia(perto de 100%) para o diagnóstico de hérnia inguinal direta, indireta e femoral.

Tomografia computadorizada do abdômen e pelve pode ser útil para o diagnóstico de hérnias obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas da região inguinal.

Diagnóstico diferencial das hernias inguinais

  • Lipoma
  • Linfadenopatia inguinal ou gânglio inguinal aumentado
  • Testículo ectópico
  • Cisto sebáceo
  • Hidrocele
  • Varicocele
  • Linfoma
  • Neoplasia metastática
  • Hérnia femoral
  • Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral

Tratamento:

O Tratamento cirúrgico é o indicado para hérnia inguinal sintomática, pois a história natural é a do aumento progressivo do volume e enfraquecimento da parede abdominal e/ou inguinal, com o potencial de encarceramento e estrangulamento.

Pacientes com hérnias inguinais assintomáticas ou que possuem risco cirúrgico elevados podem adotar a conduta conservadora, sem intervenção cirúrgica e cautela referente à prática de atividade física.
Não há conduta conservadora para hérnia femoral pois possuem elevado risco de estrangulamento e devem ser operadas a princípio.

Cuidados pré-operatórios

  • É necessário a realização de um exame de imagem (USG, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) capaz de diagnosticar a hérnia inguinal para o planejamento cirúrgico, a fim da escolha da técnica cirúrgica adequada, assim como para comprovação diagnóstica perante o plano de saúde, se for o caso.
  • Exame de sangue e urina normalmente são necessários para avaliar o estado de saúde do paciente.
  • De modo geral é necessário uma consulta com o médico cardiologista para realização do risco cirúrgico, a fim de apreciar se o paciente está em boas condições de saúde para realização da cirurgia e estimar o risco da cirurgia.
  • Caso o paciente apresente um problema específico de saúde nos rins, pulmões ou sangue, será necessário uma consulta com os especialistas de cada área.
  • Fatores associados ao aumento da pressão intra-abdominal devem ser corrigidos ou atenuados se possível antes da cirurgia eletiva, como por exemplo: problemas na próstata, tosse crônica ou constipação intestinal (intestino preso).

Técnicas cirúrgicas

Cirurgia aberta ou convencional

  • Aspectos mais importantes envolvem tratar o saco herniário, reduzir o conteúdo do saco para cavidade abdominal e proceder a colocação da tela no assoalho do canal inguinal (frente da musculatura), sem tensão, com o objetivo de cobrir o defeito herniário. A tela é fixada no plano músculo aponeurótico da região inguinal com pontos. Essa técnica corrige apenas o tipo de hérnia que motivou a cirurgia.
  • Possui baixa taxa de recorrência ou recidiva de 1% ou menos, desde que a técnica cirúrgica seja aplicada adequadamente.
  • Anestesia pode ser por meio de bloqueio ao nível da coluna, sendo raquidiana , peridural ou até mesmo geral, se houver contraindicação aos bloqueios regionais da coluna.

Cirurgia por videolaparoscopia:

  • Aspectos mais importantes consistem em tratar o saco herniário e depois proceder à colocação da tela na porção interna da parede abdominal pélvica (atrás da musculatura), sem tensão, cobrindo o buraco miopectíneo (corresponde aos locais formadores da hérnia inguinal direta, indireta e femoral). A tela é fixada na porção interna da parede abdominal com grampos absorvíveis ou inabsorvíveis.
  • A abordagem laparoscópica tem a vantagem mecânica de colocar uma grande tela atrás do defeito, cobrindo o buraco miopectíneo (corresponde aos locais formadores da hérnia inguinal direta, indireta e femoral), e usando as forças naturais da parede abdominal para distribuir a pressão intra-abdominal sobre uma grande área para manter a prótese no lugar.
  • Anestesia deve ser geral para possibilitar relaxamento e a infusão de gás CO2 (pneumoperitônio) na cavidade abdominal com o objetivo de proporcionar espaço suficiente para a execução cirúrgica.

As vantagens da técnica laparoscópica:

  • Recuperação mais rápida do paciente, pois há menor agressão tecidual.
  • Retorno mais rápido para o trabalho
  • Menos dor no pós-operatório.
  • Melhor visualização da anatomia inguinal.
  • Possibilita tratamento de todos os defeitos herniários inguinais(hérnia inguinal direta, indireta e femoral).
  • Melhor resultado estético.
  • Menor taxa de infecção na incisão incisão cirúrgica.
  • Taxa de recidiva de 1% ou menos.
  • Menor ocorrência de hérnias incisionais.

Desvantagens da técnica laparoscópica:

  • Maiores custos
  • Obrigatório anestesia geral
  • Exige maior treinamento do cirurgião

Complicações pós-operatória

Infecção, seroma, hematoma na ferida operatória e lesão de órgãos abdominais.

Cuidados pós-operatório

  • Quando o paciente já estiver no apartamento do hospital, somente deve sentar, levantar ou andar com o auxílio do fisioterapeuta, ou da equipe de enfermagem (ao caminhar pela primeira vez). Essa postura e atitude, reduzirá o risco de trombose nas pernas, embolia, problemas pulmonares e acelera o processo de recuperação.
  • Repouso relativo, sem realizar atividade física por um período de até 14 dias após a cirurgia.
  • Não dirigir até 10 dias após a cirurgia.
  • Não realizar atividades físicas intensas que provoquem aumento de pressão intra - abdominal por até 45 dias após a cirurgia.
  • Normalmente os pontos das incisões cirúrgicas são intradérmicos e não precisam ser retirados. O organismo absorverá ou cairá ao longo do tempo.
  • Comparecer à consulta de reavaliação pós-operatória, conforme orientação do seu Cirurgião no momento da alta Hospitalar.

Opinião Pessoal

Sempre que possível a cirurgia laparoscópica para a correção das hérnias inguinais deve ser realizada, a não ser que o paciente apresente alguma contraindicação ao procedimento laparoscópico ou a anestesia geral, pois os benefícios sãos relevantes no processo de recuperação cirúrgica como um todo.

PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE AS HERNIAS

Qualquer situação que resulte em aumento de pressão intra abdominal ou enfraquecimento da parede abdominal pode causar hérnia: Intestino preso, problemas na próstata que provoca esforço para urinar, gravidezes, DPOC(doença pulmonar obstrutiva crônica), tabagismo e envelhecimento.

Presença de caroço ou saliência na virilha que aumenta ou não de tamanho com o esforço físico associado a dor e desconforto. Às vezes é indolor e desaparece quando deitado. Se o caroço aparece e desaparece conforme a posição é bem sugestivo de hérnia.

Exame físico do médico e USG normalmente é suficiente. TC ou RM também pode ser útil no diagnóstico dos casos duvidosos.

Exame físico do médico e USG normalmente é suficiente. TC ou RM também pode ser útil no diagnóstico dos casos duvidosos.

Quando o caroço da hérnia aumenta de tamanho ou fica duro e apresenta dor intensa associado a náuseas e vômitos e/ou o local da hérnia fica com sinais de inflamação(pele avermelhada, quente e muito sensível ao toque). Nessa circunstância, o tratamento cirúrgico urgente é obrigatório.

Sim. A hérnia mais volumosa pode provocar compressão ou irritação dos nervos inguinais.

Quando o paciente apresentar dor, formigamento ou a hérnia aumentar de tamanho, sempre deverá ser operado, pois a história natural de uma hérnia inguinal é a de aumento progressivo com risco de encarceramento e estrangulamento.

 A regra geral é a cirurgia por videolaparoscopia em que coloca a tela na parte interna da parede abdominal inguinal, possibilitando a correção de 03 defeitos(hérnia inguinal direta, indireta e femoral) de uma vez só e proporcionando uma recuperação cirúrgica mais rápida e com menos dor.

  • Tela é constituída de material sintético, inerte e resistente, utilizada na correção das hérnias inguinais e demais hérnias da parede abdominal.
  • Tipo mais usado: tela de polipropileno
  • Finalidade: Cobrir o defeito herniário por completo promovendo maior reforço da parede abdominal, contribuindo para evitar a recidiva da hérnia(retorno da hérnia).
  •  Quando usar: A literatura médica recomenda utilização da tela de forma sistemática para correção das hérnias inguinais tanto pela técnica aberta, quanto pela técnica videolaparoscópica, por reduzir de forma significativa a recidiva das hérnias.

  • Técnica videolaparoscópica:

  • As técnicas mais populares são: Abordagem pré-peritoneal transabdominal (TAPP) e abordagem extra – peritoneal (TEP).

  • Por meio de 03 orifícios pequenos na parede abdominal e com a utilização de 01 videocâmara, procede – se o tratamento do saco herniário e a colocação da tela cobrindo o buraco miopectíneo (local formador das hérnias inguinais direta, indireta e femoral) localizado na parte interna da parede abdominal inguinal. A tela é fixada na parede abdominal inguinal com grampos absorvíveis ou não absorvíveis de titânio.

  • Técnica aberta ou convencional:

  •  Incisão de aproximadamente 6 cm de comprimento na região inguinal que possui hérnia. Hérnias maiores, a incisão pode ser um pouco maior.

  • Tratamento do saco herniário

  • Reduzir ou voltar o conteúdo herniário para a cavidade abdominal

  • Colocar a tela na parte externa da parede abdominal inguinal cobrindo o defeito herniário de interesse, sem tensão, sendo fixada ao plano muscular aponeurótico da região inguinal com pontos de fios não absorvíveis.

Quando o paciente já estiver no apartamento, deve sentar, levantar e andar com o auxílio do fisioterapeuta ou da equipe de enfermagem ao caminhar pela primeira vez. Essa postura e atitude, reduzirá o risco de trombose nas pernas, embolia, problemas pulmonares e acelera o processo de recuperação.